giovedì , giugno 21 2018
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La prof salva ragazzo 15enne in arresto cardiaco

La prof salva ragazzo 15enne in arresto cardiaco

Dopo l’infarto
L’esperienza, a volte drammatica, dell’infarto miocardico è vissuta ogni anno da centinaia di migliaia di italiani e nella metà dei casi circa si manifesta in soggetti apparentemente sani.
La drammaticità è rafforzata non solo dall’organo colpito, il cuore e dalla paura della morte; ma anche dal contesto: il dolore al petto, il senso di angoscia, le facce spaventate dei familiari, la corsa in ospedale a sirene spiegate, i tanti camici bianchi ecc. Tutto ciò alimenta forti preoccupazioni per il futuro ed una serie di domande si susseguono nella mente del paziente che pur nella felicità di aver superato l’infarto, rimane fortemente condizionato dalle preoccupazioni per il suo avvenire. Domande quali : E’ ora cosa mi succederà? Avrò un altro infarto? Potrò riprendere il mio lavoro e le mie occupazioni abituali? Pensavo di essere in buona salute, come è stato possibile che abbia avuto un infarto? ecc. attanagliano molti pazienti ed in alcuni casi ne condizionano fortemente al vita.
Cosa fare, quali le istruzioni per l’uso per non essere sopraffatti dalle paure.
Il percorso, apparentemente arduo, è invece molto più semplice ed efficace.
L’evento.
Cerchiamo innanzi tutto di capire che cosa ci è successo. Il cuore è un muscolo che pompa il sangue nei vasi e lo fa circolare attraverso tutto il corpo al fine di portare nei vari organi e tessuti l’ossigeno e i nutrienti. Ma anche il cuore deve essere nutrito, il sangue che serve per la sua nutrizione passa attraverso le arterie coronariche. Quando queste sono sane e libere il sangue fluisce normalmente nel loro interno; ma se le pareti di una coronaria si danneggiano e si restringono, il sangue scorre con difficoltà e addirittura cessa di scorrere in quella coronaria. Il pezzetto di cuore che veniva nutrito da quella coronaria, non ricevendo più il sangue, muore. Questo è l’infarto, la morte di una parte di cuore. Tanto più grande è la parte interessata, tanto più grave è l’infarto.

Come noto, ci sono alcune condizioni che aumentano il rischio di avere un infarto: il fumo, l’obesità, il colesterolo alto, la pressione arteriosa alta, la vita sedentaria, il diabete ecc. L’impegno
di ognuno di noi dovrebbe ovviamente essere quello di evitare ogni condizione che aumenta il rischio di avere un infarto.
Dopo che l’infarto c’è stato, l’impegno dovrebbe essere ancora maggiore, poiché aver avuto un infarto aumenta il rischio di averne un altro.
Cosa fare
Alcuni anni fa avere un infarto comportava una lunga degenza ospedaliera durante la quale al paziente veniva proibito qualsiasi movimento e veniva prescritto l’allettamento forzato. La mortalità era alta.

Nel corso degli ultimi anni, invece, l’atteggiamento è totalmente cambiato. Dopo i primi giorni di ricovero in Unità Coronaria in cui vengono somministrate tutte le terapia del caso, non solo farmacologiche, il paziente viene inviato presso un Centro di Riabilitazione Cardiaca dove inizia un programma di fisioterapia e di valutazione clinica, il cui fine è quello di accelerare il recupero psico-fisico del paziente in piena sicurezza. In poche parole, nell’arco di alcuni giorni il paziente passa da un letto di terapia intensiva ad una palestra. Un bel risultato!
A cosa serve la riabilitazione cardiologica. Un paziente che ha avuto un infarto ha due punti deboli da rinforzare: uno è il cuore; l’altro è il paziente stesso, entrambi di fatto colpiti dall’infarto. E’ pertanto necessario dedicarsi sia l’uno che l’altro poichè le due cose camminano insieme. Per questo motivo un programma di fisioterapia cardiologica comprende non solo esercizi fisici programmati e quotidiani, ma anche un supporto psicologico ed educativo. I primi, gli esercizi, hanno lo scopo di rinforzare il corpo ed il cuore; i secondi di dissolvere quel senso di fragilità e di paura che spesso invalida il paziente infartuato, e di istruirlo sul controllo dei fattori di rischio e sulle modalità di una vita più sana ed efficiente rispetto a prima dell’infarto. In parole povere, anche se sembra un assurdo, in molti casi il paziente infartuato che si sottopone con successo ad un periodo riabilitativo ed educativo, riuscirà a condurre una vita migliore rispetto a prima di avere l’infarto.
Per chi, colpito da in infarto, non avesse avuto l’opportunità di un ciclo riabilitativo cardiologico, anche se è ormai passato del tempo da quando l’infarto si è manifestato, si suggerisce di rivolgersi al proprio medico per avere consigli in merito, oppure afferire direttamente presso gli ambulatori di un Centro di Riabilitazione Cardiologica qualificato per essere inserito in un programma riabilitativo ambulatoriale. Vista la complessità e l’articolazione degli obiettivi di un buon programma riabilitativo, è un errore ritenerlo indicato solo in prossimità dell’infarto acuto ed inutile a distanza di tempo dall’infarto. In realtà non è mai troppo tardi per conseguire ottimi risultati inserendosi in un programma riabilitativo ben fatto. Provare per credere!
La terapia.
Uno dei dilemmi maggiori e più frequenti che un medico si trova ad affrontare è convincere il paziente ad assumere la terapia con precisione e costanza. Sembra un assurdo, ma è la realtà quotidiana; un considerevole numero di paziente abbandona o riduce arbitrariamente la terapia prescritta. Precisissimi, quasi con piglio maniacale, nel periodo immediatamente successivo all’infarto, molti pazienti diventano disordinati ed incostanti, relativamente alla terapia ed ai controlli a distanza di tempo dall’evento acuto. Tale difficoltà non deriva solo da un imprudente atteggiamento del paziente nei confronti della sua malattia, ma più frequentemente da un atteggiamento mentale sbagliato. Differenti, infatti, sono le riflessioni dei pazienti in merito alla malattia ed alla terapia, esempio: dato che ho già avuto un infarto, quello che è fatto è fatto e non mi devo più preoccupare; dato che mi hanno fatto l’angioplastica, e quindi mi hanno sturato la coronaria, non mi dovrò più preoccupare; sono stato sottoposto a by-pass, mi hanno messo le coronarie nuove, è finito il problema; ormai sono mesi che prendo questa terapia, non ho più disturbi da tempo, non posso che essere guarito, non c’è più bisogno che la prenda; se oggi salto questa pillola cosa potrà mai succedere.
Niente di più sbagliato. E’ fondamentale che il paziente si convinca che la sua è una malattia cronica, e l’infarto è stato solo un evento acuto nell’ambito della malattia cronica; malattia legata nella stragrande maggioranza dei casi all’aterosclerosi. L’aterosclerosi inizia, in ognuno di noi, sin dai primi giorni di vita. E’ un processo naturale che in alcuni soggetti si manifesta più velocemente o più aggressivamente. Colpisce le arterie, tra queste le coronarie, e determina tra l’altro, la crisi di angina o l’infarto miocardico acuto. Ecco perché non si può né si deve pensare che una terapia sia in grado di guarire la malattia, né tanto meno si deve pensare di non essere più a rischio se già si è avuto l’infarto o si è stati sottoposti ad angioplastica o By-Pass. La malattia rimane, la terapia ha il compito di rallentarne la progressione o attenuarne le conseguenze. Lo stesso By-pass o l’angioplastica riparano la coronaria colpita dalla lesione critica, ma le altre coronarie rimangono quelle che sono, magari malate anche se non in maniera critica. Non esiste alcuna terapia, né farmacologica né chirurgica, in grado di far guarire completamente dall’aterosclerosi. Per questo motivo il comportamento del paziente, relativamente alle sue abitudini di vita, è fondamentale in quanto rafforzativo della terapia farmacologica. La terapia prescritta dovrà essere sempre assunta dal paziente secondo le indicazioni che gli vengono date dal medico di volta in volta.
I perché della terapia.
Per aiutare a capire meglio tutto ciò è fondamentale sapere il perché dei diversi farmaci assunti da un cardiopatico che ha avuto un infarto miocardico.
Poiché la terapia è ormai standardizzata a livello mondiale i farmaci che un soggetto infartuato assume sono sostanzialmente gli stessi in tutto il mondo.
Antiaggreganti: il più comune è l’aspirina. Solitamente si consigliano piccole dosi di aspirina, 100 mg/die; sebbene in alcuni casi è meglio prenderne una dose maggiore. Tale differente dosaggio viene deciso dal medico in base alle caratteristiche personali del singolo paziente. La funzione di questi farmaco è contrastare l’aggregazione delle piastrine e quindi rendere più difficoltosa la trombosi all’interno delle coronarie. La trombosi coronarica, che è strettamente legata alla lesione aterosclerotica, è la responsabile ultima dell’infarto. Assumere aspirina regolarmente consente di contrastare quotidianamente la formazione di trombi nelle coronarie. Per questo motivo non si dovrebbe assumere questo farmaco saltuariamente, ma quotidianamente.
Chi per diverse ragioni non può assumere aspirina, ed è il medico che lo stabilisce, assume altri farmaci che hanno lo stesso effetto. Tra questi la ticlopidina è la più diffusa. Da qualche tempo anche il Clopidogrel viene usato con una certa frequenza; ma le indicazioni a questo farmaco sono specifiche e non può rappresentare un semplice sostituto dell’aspirina.
Beta bloccanti: i più diffusi sono atenololo, metoprololo, bisoprololo, carvedilolo, nebivololo ecc. La loro funzione è quella di rallentare i battiti cardiaci e far consumare meno energia al cuore anche e soprattutto in condizione di stress. Un cuore che consuma meno energia è un cuore che ha bisogno di meno sangue per funzionare, quindi anche una coronaria malata può essere in grado di soddisfare esigenze ridotte di sangue. Uno dei meccanismi attraverso cui, questi farmaci, riducono il lavoro del cuore è quello di abbassare la frequenza cardiaca. Un altro beneficio apportato da questi farmaci è di tenere bassa la pressione sanguigna, al fine di far lavorare meno il cuore. Visto il meccanismo di azione di questi farmaci è implicito che anch’essi, come tutta la terapia cardiologica, vanno assunti quotidianamente.

Nitrati: i più diffusi sono nitroglicerina, isosorbide mononitrato o dinitrato ecc. da assumersi sia per os che in cerotti. La loro funzione è dilatare le coronarie consentendo un maggior flusso di sangue in caso di stenosi coronarica dovuta all’aterosclerosi. Sfortunatamente questi farmaci danno assuefazione è quindi indispensabile rispettare le indicazioni del medico su come assumerli. Se si assumono per os vanno rispettati gli orari, se si applica il cerotto bisogna ricordarsi di toglierlo all’orario stabilito e applicare il nuovo cerotto dopo un intervallo libero di 6-8 ore.
ACE inibitori: i più comuni sono enalapril, ramipril, perindopril, quinalapril ecc. La loro funzione è più complessa. Un cuore che ha avuto un infarto è un cuore che ha una cicatrice. La presenza di tale cicatrice può contribuire a deformare il ventricolo. Un ventricolo deformato è un ventricolo che funziona peggio rispetto ad uno stesso ventricolo con l’infarto, ma non deformato. Questi farmaci contrastano la deformazione del cuore e ne migliorano la funzione. Per tale motivo non tutti pazienti che hanno avuto un infarto assumono gli ACE inibitori, ma solo quelli che presentano specifiche caratteristiche che il medico indagherà e definirà. Anche questi farmaci hanno un effetto riducente la pressione sanguigna, aiutano l’attività cardiaca anche attraverso questo meccanismo.
Statine: le più comuni sono simvastatina, pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina ecc.. Come sappiamo avere il colesterolo alto, soprattutto quello cosiddetto cattivo – il colesterolo LDL – favorisce l’avanzata dell’aterosclerosi che può manifestarsi con la malattia coronarica. Ridurre il colesterolo osservando una corretta igiene alimentare dovrebbe essere l’obiettivo di ognuno di noi e di un cardiopatico in particolare. Laddove però la sola dieta non è in grado di contrastare gli alti livelli di colesterolo bisogna ricorrere a questi farmaci la cui funzione è ridurre la produzione di colesterolo da parte del fegato, con conseguente riduzione dei livelli nel sangue del colesterolo. In aggiunta, le statine hanno dimostrato di avere un effetto protettivo diretto sulle coronarie, tanto da ridurre l’incidenza di angina e infarto, anche in persone che non avevano il colesterolo alto. Se un cardiopatico ha in terapia una statina non deve preoccuparsi se un giorno dimentica di assumerla, il loro effetto farmacologico è cronico e la mancata assunzione di una dose non comporta problemi particolari.
Calcio Antagonisti: i più comuni sono amlodipina, nifedipina, verapamil, diltiazem ecc. Il loro effetto benefico nel cardiopatico si svolge attraverso due vie principali, da un lato contribuiscono a tenere dilatate le coronarie favorendo il flusso di sangue, dall’altro abbassano la pressione sanguigna e riducono lo sforzo che il cuore fa per pompare il sangue attraverso l’aorta. Solo il verapamil ed il diltiazem sono anche in grado di abbassare la frequenza cardiaca.
Diuretici: i più comuni sono furosemide, torasemide, idroclortiazide ecc.. Il loro effetto consiste nell’aumentare la quantità di urina prodotta e quindi ridurre il volume di sangue circolante. Ciò determina tre effetti principali: impedire un accumulo eccessivo di acqua nei vasi, che si traduce in un minor sforzo del cuore che quindi deve pompare un volume inferiore di sangue; impedire un accumulo eccessivo di acqua nei tessuti, in particolare nei polmoni; ridurre la pressione arteriosa e quindi, ancora una volta, lo sforzo del cuore. Non tutti i pazienti che sono stati colpiti da un infarto hanno bisogno del diuretico. La prescrizione di questi farmaci è valutata dal medico in funzione di parametri differenti da paziente a paziente.
Antiaritmici: i più comuni sono l’amiodarone, il propafenone, il sotalolo, la flecainide ecc. Solo pazienti che hanno una malattia aritmica già prima dell’infarto o un elevato rischio aritmico quale conseguenza dell’infarto, assumono farmaci di questo tipo. Negli altri casi questi non sono indicati.

Riepilogo: Chi ha avuto un infarto è, nella maggior parte dei casi, colpito da una malattia che si chiama cardiopatia ischemica. Questa malattia è cronica, cioè dura tutta la vita. E’ una malattia da cui non si guarisce mai completamente. La terapia a cui si è sottoposti non ha quindi la capacità di
eliminare questa malattia, ma solo di fermarne o di rallentarne molto l’evoluzione. Anche gli interventi quali l’angioplastica o i by pass coronarici non guariscono dalla malattia, ma rimuovono solo situazioni particolarmente pericolose. Per questo motivo il cardiopatico, che è solo un malato cronico e non un invalido, deve impegnarsi per migliorare profondamente la sua situazione e contribuire fortemente al successo della terapia assunta. La terapia farmacologica da sola, senza cioè il supporto del paziente stesso, è molto meno efficace. Laddove aiutata attraverso l’abolizione totale del fumo, una alimentazione varia che privilegi le fibre, una attività fisica regolare (anche semplici passeggiate), la riduzione del peso corporeo, è in grado di garantire risultati eccellenti. Tanto più le due strategie, quella terapeutica farmacologica e quella dell’igiene di vita, viaggiano insieme tanto più brillanti saranno i risultati.
Raccomandazioni: Mai apportare modifiche alla terapia cardiologica da soli. Anche quando si è convinti che un certo farmaco stia dando effetti collaterali sgradevoli o sia del tutto inutile assumerlo, rivolgersi sempre prima al medico spiegando le proprie ragioni e seguendo i suoi consigli.
Seguire i consigli terapeutici di parenti o amici, anche se sono essi stessi cardiopatici, è quanto di più sbagliato ed a volte pericoloso si possa fare. Ogni paziente è una caso a sé, con mille sfaccettature personali; pertanto, ogni confronto con altri pazienti è del tutto sbagliato e non và praticato.
L’unico confronto che va perseguito è quello col proprio medico di fiducia.

Cos’è l’arresto cardiaco improvviso?
L’arresto cardiaco improvviso (SCA) si manifesta con una repentina assenza di “polso” e uno stato di incoscienza causati da una incapacità del cuore di pompare il sangue al cervello, e nel resto del corpo, in maniera efficace. In genere l’arresto cardiaco improvviso è causato da aritmie potenzialmente mortali e da anomalie del sistema elettrico cardiaco. E’ definito “improvviso” perché, data la sua natura, può colpire qualsiasi individuo, in qualunque luogo senza alcun preavviso, anche soggetti che non hanno mai avuto in precedenza diagnosi di malattie cardiache o condizioni cliniche critiche.
Se l’arresto cardiaco improvviso non viene trattato immediatamente nel giro di pochi secondi la persona perdi i sensi e per ogni minuto che passa, senza ricevere alcun intervento, la percentuale di sopravvivenza si riduce del 10 per cento.
Per salvare la vita di un paziente colpito da arresto cardiaco improvviso è necessario procedere con una rianimazione cardiopolmonare (RCP) e con una defibrillazione che ristabilisca il ritmo cardiaco, prima che il cervello subisca danni irreversibili in seguito al mancato afflusso di sangue e ossigeno, eventi che si verificano tra i 4 e i 6 minuti.
L’arresto cardiaco improvviso ha componenti ereditarie?
Nei paesi sviluppati, la morte cardiaca improvvisa è responsabile di oltre il 5% delle morti totali e di oltre il 50% della mortalità per malattie cardiovascolari. In Italia, si può stimare con buona approssimazione che l’incidenza di questo fenomeno sia intorno a 0.7/1000 abitanti/anno. La morte improvvisa si verifica nel 20-25% dei casi in soggetti apparentemente sani, come prima manifestazione di una patologia sottostante misconosciuta. Il 5-10% dei casi di morte improvvisa si verifica in assenza di anomalie cardiache strutturali evidenti in cuori strutturalmente normali (morte improvvisa sine materia), in presenza di disordini elettrofisiologici che determinano un’instabilità elettrica responsabile dell’insorgenza di aritmie ventricolari, come nel caso della sindrome del QT lungo (LQTS), della sindrome di Brugada (BS), della tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT). In uno studio condotto dallo Steering Group britannico in 32 casi consecutivi di morte improvvisa aritmica sine materia, non selezionati per età, lo screening cardiologico dei parenti di primo grado ha svelato la presenza di una malattia cardiaca ereditaria nel 22% delle famiglie esaminate e in circa la metà dei casi si trattava di LQTS.
In un’analisi di Tan et al. condotta su 43 famiglie in cui si era verificato almeno un caso di morte improvvisa in età 40 anni, nel 40% dei casi lo screening cardiologico ha permesso di identificare una cardiopatia ereditaria (LQTS, CPVT, BS e cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra ARVC). Uno studio più recente condotto in Inghilterra su 262 parenti (di cui il 70% di primo grado) appartenenti a 57 famiglie con almeno un caso di morte improvvisa, ha documentato una cardiopatia ereditaria nel 53% delle famiglie esaminate: nel 17% dei casi si trattava di una cardiopatia strutturale (ARVC, cardiomiopatia ipertrofica HCM, cardiomiopatia dilatativa e ventricolo sinistro non compatto); nel restante 26% la diagnosi è stata di LQTS o di BS.

Il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso è un test diagnostico, sviluppato da GENOMA Group, che permette di eseguire un’analisi genetica multipla per valutare la presenza di mutazioni associate alla morte cardiaca improvvisa sine materia. Il test, quindi, permette di identificare i pazienti a rischio genetico di eventi cardiaci potenzialmente mortali attraverso l’analisi del loro DNA.
Per chi è indicato il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
Il test di screening genetico per la predisposizione all’arresto cardiaco improvviso è indicato per coloro che hanno almeno un caso in famiglia di morte cardiaca improvvisa (compresa morte infantile improvvisa), scompenso cardiaco o trapianto, suggestivi di substrato patologico cardiaco ereditario. E’ utile indagare, inoltre, i parenti delle vittime di morte accidentale in seguito a malori, ad esempio durante la guida di un veicolo, per valutare se l’evento è riconducibile a un episodio sincopale o a morte cardiaca improvvisa. L’analisi dell’albero genealogico incrociata allo screening genetico può fornire informazioni sulla modalità di trasmissione delle mutazioni e del loro grado di penetranza nei diversi membri della famiglia. Lo screening genetico delle mutazioni associate alle alla morte cardiaca improvvisa è utile per predisporre strategie di prevenzione affinché eventi similari non si verifichino e non colpiscano altri membri della stessa famiglia.
E’ inoltre di particolare utilità come strumento di prevenzione in caso di:
• Attività agonistica dilettantistica o professionistica, anche per soggetti che non hanno familiarità
• Soggetti giovani (minori di 40 anni) con sintomatologia cardiaca idiopatica
Bambini e adolescenti con quadro clinico sospetto per anomalie del QT o del ritmo cardiaco
Il genetista, in accordo con il cardiologo, previo consenso informato dell’interessato, suggerirà se procedere o meno con lo screening genetico.
Quali sono i benefici del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
La possibilità di individuare i soggetti a rischio per arresto cardiaco improvviso rappresenta oggi il miglior metodo per giungere alla diagnosi precoce di una eventuale patologia e quindi per ridurre la mortalità e la morbilità relative. I membri di famiglie ad alto rischio ereditario, e in particolare chi è colpito da sintomatologia cardiaca idiopatica, può richiedere una consulenza genetica e discutere con il genetista circa la propria situazione clinico-genetica. Tale valutazione potrà promuovere il test genetico per accertare se la persona è portatrice di una mutazione associata ad arresto cardiaco improvviso. In caso di positività del test, l’accertamento potrà essere esteso ai familiari del paziente al fine di individuare i soggetti a rischio all’interno del nucleo familiare.

cardiaco improvviso;
• L’organizzazione di un adeguato programma di controllo medico riservato ai soggetti ad alto
rischio, in maniera tale da facilitare l’adozione delle più efficaci misure preventive (ad esempio defibrillatori impiantabili o terapie farmacologiche antiaritmiche);
• La conoscenza della possibilità di trasmissione delle mutazioni geniche alla progenie e
l’individuazione dei soggetti figli, con mutazioni geniche germinali, ad alto rischio;
Come viene effettuato il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
Il test viene eseguito mediante il prelievo di un campione ematico. Tramite un’analisi complessa di laboratorio, il DNA viene isolato dalle cellule nucleate ed amplificato mediante tecnica PCR. Successivamente, attraverso un processo tecnologico avanzato di sequenziamento massivo parallelo (MPS), che impiega tecniche di Next Generation Sequencing (NGS) utilizzando sequenziatori ILLUMINA, si sequenziano completamente, ad elevata profondità di lettura, 160 geni (esoni e regioni introniche adiacenti, ± 5 nucleotidi) associati a patologie cardiache ereditarie correlate ad arresto cardiaco improvviso .
Le sequenze geniche ottenute vengono analizzate attraverso un’avanzata analisi bioinformatica, per determinare la presenza di eventuali mutazioni nei geni in esame.
Risultati ottenibili con il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso? “POSITIVO44 – Presenza di una o più mutazioni: indica che il test ha rilevato una o più mutazioni a livello di uno (o più) geni associati all’arresto cardiaco improvviso. Il nostro genetista, in sede di consulenza genetica, spiegherà in maniera dettagliata il significato del risultato del test. Un risultato positivo non significa che il paziente ai cui è stata riscontrata una mutazione andrà incontro necessariamente a un evento cardiaco patologico grave, ma solamente che quel paziente presenta una variante associata ai casi di morte cardiaca improvvisa, cioè possiede un rischio maggiore rispetto ad una persona che non presenta la specifica mutazione e, in una situazione incerta, è utile a confermare la diagnosi. Infatti, non tutte le persone che sono portatrici di mutazione vanno incontro a eventi cardiaci potenzialmente letali; sebbene queste mutazioni aumentino notevolmente il rischio che un evento cardiaco improvviso si manifesti nel corso della vita o durante una sollecitazione cardiaca come ad esempio una performance sportiva. L’identificazione di una mutazione predisponente permette di stabilire un protocollo di controlli clinici e di valutare l’opportunità di interventi preventivi quali ad esempio defibrillatori impiantabili o terapie farmacologiche antiaritmiche. L’esito positivo al test permette inoltre di estendere lo screening ad altri familiari a rischio che desiderino eseguirlo. In questi ultimi l’analisi ha valore di test predittivo, perché consente di distinguere, all’interno di queste famiglie, i soggetti portatori di mutazioni potenzialmente pericolose dai non portatori, identificando con precisione gli individui che presentano un elevato rischio e coloro il cui rischio è paragonabile a quello della popolazione generale. In questo modo, i primi potranno essere avviati in maniera mirata a specifici programmi di sorveglianza o di profilassi, mentre i secondi potranno essere indirizzati ai controlli previsti per la popolazione generale.

Le mutazioni riscontrabili tramite il test CardioScreen®-Prevenzione arresto cardiaco
improvviso possono rientrare nelle seguenti categorie prognostiche:
• significato patologico noto;
• significato benigno in quanto sono riscontrabili in individui normali e sono prive di significato patologico
• significato patologico incerto in quanto non ancora note o caratterizzate dalla comunità medico– scientifica. In questo caso possono essere necessari ulteriori indagini per chiarire il significato della variante.
“NEGATIVO” – Assenza di mutazioni: indica che il test non ha rilevato la presenza di mutazioni nei geni esaminati. Tuttavia è importante sottolineare che un risultato negativo non significa che il paziente presenta rischio uguale a zero di incorrere in un evento cardiaco potenzialmente grave o di sviluppare una cardiomiopatia nel corso della vita; queste persone possiedono lo stesso rischio riportato per la popolazione generale, ciò perché non tutte le forma di cardiomiopatia e arresto cardiaco improvviso sono da ricondursi a cause genetiche.
CASISTICA IN LETTERATURA
In uno studio effettuato su 100 casi consecutivi di morti improvvise giovanili (fino a 40 anni), verificatesi nella Regione Lazio tra il 2001 e 2005, l’autopsia ha consentito di identificare nel 30% dei casi una malattia coronarica (per la maggior parte di natura aterosclerotica) e nel 22% dei casi una cardiomiopatia. Tra le cardiomiopatie, la più frequente è risultata la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC, 12%) seguita dalla cardiomiopatia ipertrofica (HCM, 4%). La miocardite è stata riscontrata nel 2% dei casi e il prolasso della valvola mitrale nel 3%. Infine, nel 20% dei casi il cuore è risultato strutturalmente normale all’autopsia, mentre nel rimanente 28% le cause di morte non erano strettamente legate a patologia cardiaca.

In uno studio prospettico inglese condotto da Behr et al. in Inghilterra su soggetti adulti, focalizzato solo sulle morti cardiache inaspettate con autopsia negativa (definite sindromi della morte improvvisa aritmica, SADS), una parte delle quali può essere attribuita a sindromi aritmiche ereditarie, è stata rilevata un’incidenza annuale di SADS di 0.16 casi su 100 000 per anno (500 casi per anno), con una prevalenza maggiore nei giovani maschi. In assenza di anomalie cardiache strutturali, il substrato fisiopatologico della morte improvvisa è rappresentato da disordini elettrofisiologici primitivi ereditari, rappresentati dalle malattie dei canali ionici, prevalentemente LQTS, BS e CPVT. Lo studio identifica inoltre una prevalenza del 18% di una storia familiare positiva per altri casi di morte improvvisa o di morti accidentali inspiegate, suggerendo la possibilità di una causa cardiaca ereditaria sottostante.
In uno studio condotto dallo Steering Group britannico sulla SADS in 32 casi consecutivi di morte improvvisa aritmica sine materia, non selezionati per età, lo screening cardiologico dei parenti di primo grado ha svelato la presenza di una malattia cardiaca ereditaria nel 22% delle famiglie esaminate; in circa la metà dei casi si trattava di LQTS.
Parametri utilizzati per la refertazione delle varianti genetiche
L’analisi è mirata esclusivamente ai geni elencati . Verranno refertate solo le mutazioni classificate come a significato patogenetico noto o con significato incerto, sulla base dei dati della letteratura scientifica e della classificazione presente nel database di riferimento Human Gene Mutation Database (HGMD), aggiornato alla data del prelievo. Inoltre, seguendo le indicazioni dell’American College of Medical Genetics (ACMG), sono state considerate come patogenetiche o presunte patogenetiche solo le mutazioni con un valore di Minor Allele Frequency (MAF) 5% (1000 Genomes Project), riferibile come la frequenza di ricorrenza dell’allele meno comune all’interno della popolazione.
Target Coverage
Si intende per Target Coverage, il numero medio di letture (reads) ottenute dal sequenziamento per ciascuna base nucleotidica costituente il gene. Le varianti con una profondità di lettura (numero di reads) inferiore a 30X non vengono evidenziate dall’algoritmo di analisi bioinformatica.
Accuratezza del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
Le tecniche attuali di sequenziamento del DNA producono risultati con un’accuratezza superiore al 99%. Benché questo test sia molto accurato bisogna sempre considerare i limiti dell’esame, di seguito descritti.
Limiti del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
Questo esame valuta solo i geni elencati , e non è in grado di evidenziare:
• mutazioni localizzate nelle regioni introniche oltre ± 5 nucleotidi dai breakpoints;
• delezioni, inversioni o duplicazioni maggiori di 20 bp;
• mosaicismi della linea germinale (cioè mutazioni presenti solo nei gameti).

Un risultato “NEGATIVO” – Assenza di mutazioni per i geni investigati non esclude la possibilità di essere portatori di una mutazione localizzata in una regione del genoma non investigata dall’esame.
E’ possibile che alcune zone del proprio DNA non possano essere sequenziate o che abbiano una copertura inferiore ai limiti fissati dagli esperti di GENOMA Group per garantire un’analisi accurata delle varianti. Queste regioni non saranno quindi comprese nell’analisi qualora non superino gli standard qualitativi richiesti.
In alcuni casi, il risultato di un’analisi genomica può rivelare una variante o mutazione del DNA con un significato clinico non certo o determinabile in base alle attuali conoscenze medicoscientifiche.
L’interpretazione delle varianti genetiche si basa sulle più recenti conoscenze disponibili al momento dell’analisi. Tale interpretazione potrebbe cambiare in futuro con l’acquisizione di nuove informazioni scientifiche e mediche sulla struttura del genoma ed influire sulla valutazione stessa delle varianti.
Alcune patologie possono essere causate o regolate da più di una variante nel suo DNA in uno o più geni. Alcune di queste varianti possono non essere ancora state identificate o validate dalla comunità scientifica e quindi non essere riportate come patogenetiche al momento dell’analisi.
Limite intrinseco della metodologia NGS utilizzata è la mancanza di uniformità di coverage per ciascuna regione genica analizzata. Tale limite si traduce nella possibilità, insita nelle metodiche NGS, che specifiche mutazioni dei geni selezionati potrebbero non essere state rilevate dal test.

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Il percorso, apparentemente arduo, è invece molto più semplice ed efficace.
L’evento.
Cerchiamo innanzi tutto di capire che cosa ci è successo. Il cuore è un muscolo che pompa il sangue nei vasi e lo fa circolare attraverso tutto il corpo al fine di portare nei vari organi e tessuti l’ossigeno e i nutrienti. Ma anche il cuore deve essere nutrito, il sangue che serve per la sua nutrizione passa attraverso le arterie coronariche. Quando queste sono sane e libere il sangue fluisce normalmente nel loro interno; ma se le pareti di una coronaria si danneggiano e si restringono, il sangue scorre con difficoltà e addirittura cessa di scorrere in quella coronaria. Il pezzetto di cuore che veniva nutrito da quella coronaria, non ricevendo più il sangue, muore. Questo è l’infarto, la morte di una parte di cuore. Tanto più grande è la parte interessata, tanto più grave è l’infarto.

Come noto, ci sono alcune condizioni che aumentano il rischio di avere un infarto: il fumo, l’obesità, il colesterolo alto, la pressione arteriosa alta, la vita sedentaria, il diabete ecc. L’impegno
di ognuno di noi dovrebbe ovviamente essere quello di evitare ogni condizione che aumenta il rischio di avere un infarto.
Dopo che l’infarto c’è stato, l’impegno dovrebbe essere ancora maggiore, poiché aver avuto un infarto aumenta il rischio di averne un altro.
Cosa fare
Alcuni anni fa avere un infarto comportava una lunga degenza ospedaliera durante la quale al paziente veniva proibito qualsiasi movimento e veniva prescritto l’allettamento forzato. La mortalità era alta.

Nel corso degli ultimi anni, invece, l’atteggiamento è totalmente cambiato. Dopo i primi giorni di ricovero in Unità Coronaria in cui vengono somministrate tutte le terapia del caso, non solo farmacologiche, il paziente viene inviato presso un Centro di Riabilitazione Cardiaca dove inizia un programma di fisioterapia e di valutazione clinica, il cui fine è quello di accelerare il recupero psico-fisico del paziente in piena sicurezza. In poche parole, nell’arco di alcuni giorni il paziente passa da un letto di terapia intensiva ad una palestra. Un bel risultato!
A cosa serve la riabilitazione cardiologica. Un paziente che ha avuto un infarto ha due punti deboli da rinforzare: uno è il cuore; l’altro è il paziente stesso, entrambi di fatto colpiti dall’infarto. E’ pertanto necessario dedicarsi sia l’uno che l’altro poichè le due cose camminano insieme. Per questo motivo un programma di fisioterapia cardiologica comprende non solo esercizi fisici programmati e quotidiani, ma anche un supporto psicologico ed educativo. I primi, gli esercizi, hanno lo scopo di rinforzare il corpo ed il cuore; i secondi di dissolvere quel senso di fragilità e di paura che spesso invalida il paziente infartuato, e di istruirlo sul controllo dei fattori di rischio e sulle modalità di una vita più sana ed efficiente rispetto a prima dell’infarto. In parole povere, anche se sembra un assurdo, in molti casi il paziente infartuato che si sottopone con successo ad un periodo riabilitativo ed educativo, riuscirà a condurre una vita migliore rispetto a prima di avere l’infarto.
Per chi, colpito da in infarto, non avesse avuto l’opportunità di un ciclo riabilitativo cardiologico, anche se è ormai passato del tempo da quando l’infarto si è manifestato, si suggerisce di rivolgersi al proprio medico per avere consigli in merito, oppure afferire direttamente presso gli ambulatori di un Centro di Riabilitazione Cardiologica qualificato per essere inserito in un programma riabilitativo ambulatoriale. Vista la complessità e l’articolazione degli obiettivi di un buon programma riabilitativo, è un errore ritenerlo indicato solo in prossimità dell’infarto acuto ed inutile a distanza di tempo dall’infarto. In realtà non è mai troppo tardi per conseguire ottimi risultati inserendosi in un programma riabilitativo ben fatto. Provare per credere!
La terapia.
Uno dei dilemmi maggiori e più frequenti che un medico si trova ad affrontare è convincere il paziente ad assumere la terapia con precisione e costanza. Sembra un assurdo, ma è la realtà quotidiana; un considerevole numero di paziente abbandona o riduce arbitrariamente la terapia prescritta. Precisissimi, quasi con piglio maniacale, nel periodo immediatamente successivo all’infarto, molti pazienti diventano disordinati ed incostanti, relativamente alla terapia ed ai controlli a distanza di tempo dall’evento acuto. Tale difficoltà non deriva solo da un imprudente atteggiamento del paziente nei confronti della sua malattia, ma più frequentemente da un atteggiamento mentale sbagliato. Differenti, infatti, sono le riflessioni dei pazienti in merito alla malattia ed alla terapia, esempio: dato che ho già avuto un infarto, quello che è fatto è fatto e non mi devo più preoccupare; dato che mi hanno fatto l’angioplastica, e quindi mi hanno sturato la coronaria, non mi dovrò più preoccupare; sono stato sottoposto a by-pass, mi hanno messo le coronarie nuove, è finito il problema; ormai sono mesi che prendo questa terapia, non ho più disturbi da tempo, non posso che essere guarito, non c’è più bisogno che la prenda; se oggi salto questa pillola cosa potrà mai succedere.
Niente di più sbagliato. E’ fondamentale che il paziente si convinca che la sua è una malattia cronica, e l’infarto è stato solo un evento acuto nell’ambito della malattia cronica; malattia legata nella stragrande maggioranza dei casi all’aterosclerosi. L’aterosclerosi inizia, in ognuno di noi, sin dai primi giorni di vita. E’ un processo naturale che in alcuni soggetti si manifesta più velocemente o più aggressivamente. Colpisce le arterie, tra queste le coronarie, e determina tra l’altro, la crisi di angina o l’infarto miocardico acuto. Ecco perché non si può né si deve pensare che una terapia sia in grado di guarire la malattia, né tanto meno si deve pensare di non essere più a rischio se già si è avuto l’infarto o si è stati sottoposti ad angioplastica o By-Pass. La malattia rimane, la terapia ha il compito di rallentarne la progressione o attenuarne le conseguenze. Lo stesso By-pass o l’angioplastica riparano la coronaria colpita dalla lesione critica, ma le altre coronarie rimangono quelle che sono, magari malate anche se non in maniera critica. Non esiste alcuna terapia, né farmacologica né chirurgica, in grado di far guarire completamente dall’aterosclerosi. Per questo motivo il comportamento del paziente, relativamente alle sue abitudini di vita, è fondamentale in quanto rafforzativo della terapia farmacologica. La terapia prescritta dovrà essere sempre assunta dal paziente secondo le indicazioni che gli vengono date dal medico di volta in volta.
I perché della terapia.
Per aiutare a capire meglio tutto ciò è fondamentale sapere il perché dei diversi farmaci assunti da un cardiopatico che ha avuto un infarto miocardico.
Poiché la terapia è ormai standardizzata a livello mondiale i farmaci che un soggetto infartuato assume sono sostanzialmente gli stessi in tutto il mondo.
Antiaggreganti: il più comune è l’aspirina. Solitamente si consigliano piccole dosi di aspirina, 100 mg/die; sebbene in alcuni casi è meglio prenderne una dose maggiore. Tale differente dosaggio viene deciso dal medico in base alle caratteristiche personali del singolo paziente. La funzione di questi farmaco è contrastare l’aggregazione delle piastrine e quindi rendere più difficoltosa la trombosi all’interno delle coronarie. La trombosi coronarica, che è strettamente legata alla lesione aterosclerotica, è la responsabile ultima dell’infarto. Assumere aspirina regolarmente consente di contrastare quotidianamente la formazione di trombi nelle coronarie. Per questo motivo non si dovrebbe assumere questo farmaco saltuariamente, ma quotidianamente.
Chi per diverse ragioni non può assumere aspirina, ed è il medico che lo stabilisce, assume altri farmaci che hanno lo stesso effetto. Tra questi la ticlopidina è la più diffusa. Da qualche tempo anche il Clopidogrel viene usato con una certa frequenza; ma le indicazioni a questo farmaco sono specifiche e non può rappresentare un semplice sostituto dell’aspirina.
Beta bloccanti: i più diffusi sono atenololo, metoprololo, bisoprololo, carvedilolo, nebivololo ecc. La loro funzione è quella di rallentare i battiti cardiaci e far consumare meno energia al cuore anche e soprattutto in condizione di stress. Un cuore che consuma meno energia è un cuore che ha bisogno di meno sangue per funzionare, quindi anche una coronaria malata può essere in grado di soddisfare esigenze ridotte di sangue. Uno dei meccanismi attraverso cui, questi farmaci, riducono il lavoro del cuore è quello di abbassare la frequenza cardiaca. Un altro beneficio apportato da questi farmaci è di tenere bassa la pressione sanguigna, al fine di far lavorare meno il cuore. Visto il meccanismo di azione di questi farmaci è implicito che anch’essi, come tutta la terapia cardiologica, vanno assunti quotidianamente.

Nitrati: i più diffusi sono nitroglicerina, isosorbide mononitrato o dinitrato ecc. da assumersi sia per os che in cerotti. La loro funzione è dilatare le coronarie consentendo un maggior flusso di sangue in caso di stenosi coronarica dovuta all’aterosclerosi. Sfortunatamente questi farmaci danno assuefazione è quindi indispensabile rispettare le indicazioni del medico su come assumerli. Se si assumono per os vanno rispettati gli orari, se si applica il cerotto bisogna ricordarsi di toglierlo all’orario stabilito e applicare il nuovo cerotto dopo un intervallo libero di 6-8 ore.
ACE inibitori: i più comuni sono enalapril, ramipril, perindopril, quinalapril ecc. La loro funzione è più complessa. Un cuore che ha avuto un infarto è un cuore che ha una cicatrice. La presenza di tale cicatrice può contribuire a deformare il ventricolo. Un ventricolo deformato è un ventricolo che funziona peggio rispetto ad uno stesso ventricolo con l’infarto, ma non deformato. Questi farmaci contrastano la deformazione del cuore e ne migliorano la funzione. Per tale motivo non tutti pazienti che hanno avuto un infarto assumono gli ACE inibitori, ma solo quelli che presentano specifiche caratteristiche che il medico indagherà e definirà. Anche questi farmaci hanno un effetto riducente la pressione sanguigna, aiutano l’attività cardiaca anche attraverso questo meccanismo.
Statine: le più comuni sono simvastatina, pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina ecc.. Come sappiamo avere il colesterolo alto, soprattutto quello cosiddetto cattivo – il colesterolo LDL – favorisce l’avanzata dell’aterosclerosi che può manifestarsi con la malattia coronarica. Ridurre il colesterolo osservando una corretta igiene alimentare dovrebbe essere l’obiettivo di ognuno di noi e di un cardiopatico in particolare. Laddove però la sola dieta non è in grado di contrastare gli alti livelli di colesterolo bisogna ricorrere a questi farmaci la cui funzione è ridurre la produzione di colesterolo da parte del fegato, con conseguente riduzione dei livelli nel sangue del colesterolo. In aggiunta, le statine hanno dimostrato di avere un effetto protettivo diretto sulle coronarie, tanto da ridurre l’incidenza di angina e infarto, anche in persone che non avevano il colesterolo alto. Se un cardiopatico ha in terapia una statina non deve preoccuparsi se un giorno dimentica di assumerla, il loro effetto farmacologico è cronico e la mancata assunzione di una dose non comporta problemi particolari.
Calcio Antagonisti: i più comuni sono amlodipina, nifedipina, verapamil, diltiazem ecc. Il loro effetto benefico nel cardiopatico si svolge attraverso due vie principali, da un lato contribuiscono a tenere dilatate le coronarie favorendo il flusso di sangue, dall’altro abbassano la pressione sanguigna e riducono lo sforzo che il cuore fa per pompare il sangue attraverso l’aorta. Solo il verapamil ed il diltiazem sono anche in grado di abbassare la frequenza cardiaca.
Diuretici: i più comuni sono furosemide, torasemide, idroclortiazide ecc.. Il loro effetto consiste nell’aumentare la quantità di urina prodotta e quindi ridurre il volume di sangue circolante. Ciò determina tre effetti principali: impedire un accumulo eccessivo di acqua nei vasi, che si traduce in un minor sforzo del cuore che quindi deve pompare un volume inferiore di sangue; impedire un accumulo eccessivo di acqua nei tessuti, in particolare nei polmoni; ridurre la pressione arteriosa e quindi, ancora una volta, lo sforzo del cuore. Non tutti i pazienti che sono stati colpiti da un infarto hanno bisogno del diuretico. La prescrizione di questi farmaci è valutata dal medico in funzione di parametri differenti da paziente a paziente.
Antiaritmici: i più comuni sono l’amiodarone, il propafenone, il sotalolo, la flecainide ecc. Solo pazienti che hanno una malattia aritmica già prima dell’infarto o un elevato rischio aritmico quale conseguenza dell’infarto, assumono farmaci di questo tipo. Negli altri casi questi non sono indicati.

Riepilogo: Chi ha avuto un infarto è, nella maggior parte dei casi, colpito da una malattia che si chiama cardiopatia ischemica. Questa malattia è cronica, cioè dura tutta la vita. E’ una malattia da cui non si guarisce mai completamente. La terapia a cui si è sottoposti non ha quindi la capacità di
eliminare questa malattia, ma solo di fermarne o di rallentarne molto l’evoluzione. Anche gli interventi quali l’angioplastica o i by pass coronarici non guariscono dalla malattia, ma rimuovono solo situazioni particolarmente pericolose. Per questo motivo il cardiopatico, che è solo un malato cronico e non un invalido, deve impegnarsi per migliorare profondamente la sua situazione e contribuire fortemente al successo della terapia assunta. La terapia farmacologica da sola, senza cioè il supporto del paziente stesso, è molto meno efficace. Laddove aiutata attraverso l’abolizione totale del fumo, una alimentazione varia che privilegi le fibre, una attività fisica regolare (anche semplici passeggiate), la riduzione del peso corporeo, è in grado di garantire risultati eccellenti. Tanto più le due strategie, quella terapeutica farmacologica e quella dell’igiene di vita, viaggiano insieme tanto più brillanti saranno i risultati.
Raccomandazioni: Mai apportare modifiche alla terapia cardiologica da soli. Anche quando si è convinti che un certo farmaco stia dando effetti collaterali sgradevoli o sia del tutto inutile assumerlo, rivolgersi sempre prima al medico spiegando le proprie ragioni e seguendo i suoi consigli.
Seguire i consigli terapeutici di parenti o amici, anche se sono essi stessi cardiopatici, è quanto di più sbagliato ed a volte pericoloso si possa fare. Ogni paziente è una caso a sé, con mille sfaccettature personali; pertanto, ogni confronto con altri pazienti è del tutto sbagliato e non và praticato.
L’unico confronto che va perseguito è quello col proprio medico di fiducia.

Cos’è l’arresto cardiaco improvviso?
L’arresto cardiaco improvviso (SCA) si manifesta con una repentina assenza di “polso” e uno stato di incoscienza causati da una incapacità del cuore di pompare il sangue al cervello, e nel resto del corpo, in maniera efficace. In genere l’arresto cardiaco improvviso è causato da aritmie potenzialmente mortali e da anomalie del sistema elettrico cardiaco. E’ definito “improvviso” perché, data la sua natura, può colpire qualsiasi individuo, in qualunque luogo senza alcun preavviso, anche soggetti che non hanno mai avuto in precedenza diagnosi di malattie cardiache o condizioni cliniche critiche.
Se l’arresto cardiaco improvviso non viene trattato immediatamente nel giro di pochi secondi la persona perdi i sensi e per ogni minuto che passa, senza ricevere alcun intervento, la percentuale di sopravvivenza si riduce del 10 per cento.
Per salvare la vita di un paziente colpito da arresto cardiaco improvviso è necessario procedere con una rianimazione cardiopolmonare (RCP) e con una defibrillazione che ristabilisca il ritmo cardiaco, prima che il cervello subisca danni irreversibili in seguito al mancato afflusso di sangue e ossigeno, eventi che si verificano tra i 4 e i 6 minuti.
L’arresto cardiaco improvviso ha componenti ereditarie?
Nei paesi sviluppati, la morte cardiaca improvvisa è responsabile di oltre il 5% delle morti totali e di oltre il 50% della mortalità per malattie cardiovascolari. In Italia, si può stimare con buona approssimazione che l’incidenza di questo fenomeno sia intorno a 0.7/1000 abitanti/anno. La morte improvvisa si verifica nel 20-25% dei casi in soggetti apparentemente sani, come prima manifestazione di una patologia sottostante misconosciuta. Il 5-10% dei casi di morte improvvisa si verifica in assenza di anomalie cardiache strutturali evidenti in cuori strutturalmente normali (morte improvvisa sine materia), in presenza di disordini elettrofisiologici che determinano un’instabilità elettrica responsabile dell’insorgenza di aritmie ventricolari, come nel caso della sindrome del QT lungo (LQTS), della sindrome di Brugada (BS), della tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT). In uno studio condotto dallo Steering Group britannico in 32 casi consecutivi di morte improvvisa aritmica sine materia, non selezionati per età, lo screening cardiologico dei parenti di primo grado ha svelato la presenza di una malattia cardiaca ereditaria nel 22% delle famiglie esaminate e in circa la metà dei casi si trattava di LQTS.
In un’analisi di Tan et al. condotta su 43 famiglie in cui si era verificato almeno un caso di morte improvvisa in età 40 anni, nel 40% dei casi lo screening cardiologico ha permesso di identificare una cardiopatia ereditaria (LQTS, CPVT, BS e cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra ARVC). Uno studio più recente condotto in Inghilterra su 262 parenti (di cui il 70% di primo grado) appartenenti a 57 famiglie con almeno un caso di morte improvvisa, ha documentato una cardiopatia ereditaria nel 53% delle famiglie esaminate: nel 17% dei casi si trattava di una cardiopatia strutturale (ARVC, cardiomiopatia ipertrofica HCM, cardiomiopatia dilatativa e ventricolo sinistro non compatto); nel restante 26% la diagnosi è stata di LQTS o di BS.

Il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso è un test diagnostico, sviluppato da GENOMA Group, che permette di eseguire un’analisi genetica multipla per valutare la presenza di mutazioni associate alla morte cardiaca improvvisa sine materia. Il test, quindi, permette di identificare i pazienti a rischio genetico di eventi cardiaci potenzialmente mortali attraverso l’analisi del loro DNA.
Per chi è indicato il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
Il test di screening genetico per la predisposizione all’arresto cardiaco improvviso è indicato per coloro che hanno almeno un caso in famiglia di morte cardiaca improvvisa (compresa morte infantile improvvisa), scompenso cardiaco o trapianto, suggestivi di substrato patologico cardiaco ereditario. E’ utile indagare, inoltre, i parenti delle vittime di morte accidentale in seguito a malori, ad esempio durante la guida di un veicolo, per valutare se l’evento è riconducibile a un episodio sincopale o a morte cardiaca improvvisa. L’analisi dell’albero genealogico incrociata allo screening genetico può fornire informazioni sulla modalità di trasmissione delle mutazioni e del loro grado di penetranza nei diversi membri della famiglia. Lo screening genetico delle mutazioni associate alle alla morte cardiaca improvvisa è utile per predisporre strategie di prevenzione affinché eventi similari non si verifichino e non colpiscano altri membri della stessa famiglia.
E’ inoltre di particolare utilità come strumento di prevenzione in caso di:
• Attività agonistica dilettantistica o professionistica, anche per soggetti che non hanno familiarità
• Soggetti giovani (minori di 40 anni) con sintomatologia cardiaca idiopatica
Bambini e adolescenti con quadro clinico sospetto per anomalie del QT o del ritmo cardiaco
Il genetista, in accordo con il cardiologo, previo consenso informato dell’interessato, suggerirà se procedere o meno con lo screening genetico.
Quali sono i benefici del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
La possibilità di individuare i soggetti a rischio per arresto cardiaco improvviso rappresenta oggi il miglior metodo per giungere alla diagnosi precoce di una eventuale patologia e quindi per ridurre la mortalità e la morbilità relative. I membri di famiglie ad alto rischio ereditario, e in particolare chi è colpito da sintomatologia cardiaca idiopatica, può richiedere una consulenza genetica e discutere con il genetista circa la propria situazione clinico-genetica. Tale valutazione potrà promuovere il test genetico per accertare se la persona è portatrice di una mutazione associata ad arresto cardiaco improvviso. In caso di positività del test, l’accertamento potrà essere esteso ai familiari del paziente al fine di individuare i soggetti a rischio all’interno del nucleo familiare.

cardiaco improvviso;
• L’organizzazione di un adeguato programma di controllo medico riservato ai soggetti ad alto
rischio, in maniera tale da facilitare l’adozione delle più efficaci misure preventive (ad esempio defibrillatori impiantabili o terapie farmacologiche antiaritmiche);
• La conoscenza della possibilità di trasmissione delle mutazioni geniche alla progenie e
l’individuazione dei soggetti figli, con mutazioni geniche germinali, ad alto rischio;
Come viene effettuato il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso?
Il test viene eseguito mediante il prelievo di un campione ematico. Tramite un’analisi complessa di laboratorio, il DNA viene isolato dalle cellule nucleate ed amplificato mediante tecnica PCR. Successivamente, attraverso un processo tecnologico avanzato di sequenziamento massivo parallelo (MPS), che impiega tecniche di Next Generation Sequencing (NGS) utilizzando sequenziatori ILLUMINA, si sequenziano completamente, ad elevata profondità di lettura, 160 geni (esoni e regioni introniche adiacenti, ± 5 nucleotidi) associati a patologie cardiache ereditarie correlate ad arresto cardiaco improvviso .
Le sequenze geniche ottenute vengono analizzate attraverso un’avanzata analisi bioinformatica, per determinare la presenza di eventuali mutazioni nei geni in esame.
Risultati ottenibili con il test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso? “POSITIVO44 – Presenza di una o più mutazioni: indica che il test ha rilevato una o più mutazioni a livello di uno (o più) geni associati all’arresto cardiaco improvviso. Il nostro genetista, in sede di consulenza genetica, spiegherà in maniera dettagliata il significato del risultato del test. Un risultato positivo non significa che il paziente ai cui è stata riscontrata una mutazione andrà incontro necessariamente a un evento cardiaco patologico grave, ma solamente che quel paziente presenta una variante associata ai casi di morte cardiaca improvvisa, cioè possiede un rischio maggiore rispetto ad una persona che non presenta la specifica mutazione e, in una situazione incerta, è utile a confermare la diagnosi. Infatti, non tutte le persone che sono portatrici di mutazione vanno incontro a eventi cardiaci potenzialmente letali; sebbene queste mutazioni aumentino notevolmente il rischio che un evento cardiaco improvviso si manifesti nel corso della vita o durante una sollecitazione cardiaca come ad esempio una performance sportiva. L’identificazione di una mutazione predisponente permette di stabilire un protocollo di controlli clinici e di valutare l’opportunità di interventi preventivi quali ad esempio defibrillatori impiantabili o terapie farmacologiche antiaritmiche. L’esito positivo al test permette inoltre di estendere lo screening ad altri familiari a rischio che desiderino eseguirlo. In questi ultimi l’analisi ha valore di test predittivo, perché consente di distinguere, all’interno di queste famiglie, i soggetti portatori di mutazioni potenzialmente pericolose dai non portatori, identificando con precisione gli individui che presentano un elevato rischio e coloro il cui rischio è paragonabile a quello della popolazione generale. In questo modo, i primi potranno essere avviati in maniera mirata a specifici programmi di sorveglianza o di profilassi, mentre i secondi potranno essere indirizzati ai controlli previsti per la popolazione generale.

Le mutazioni riscontrabili tramite il test CardioScreen®-Prevenzione arresto cardiaco
improvviso possono rientrare nelle seguenti categorie prognostiche:
• significato patologico noto;
• significato benigno in quanto sono riscontrabili in individui normali e sono prive di significato patologico
• significato patologico incerto in quanto non ancora note o caratterizzate dalla comunità medico– scientifica. In questo caso possono essere necessari ulteriori indagini per chiarire il significato della variante.
“NEGATIVO” – Assenza di mutazioni: indica che il test non ha rilevato la presenza di mutazioni nei geni esaminati. Tuttavia è importante sottolineare che un risultato negativo non significa che il paziente presenta rischio uguale a zero di incorrere in un evento cardiaco potenzialmente grave o di sviluppare una cardiomiopatia nel corso della vita; queste persone possiedono lo stesso rischio riportato per la popolazione generale, ciò perché non tutte le forma di cardiomiopatia e arresto cardiaco improvviso sono da ricondursi a cause genetiche.
CASISTICA IN LETTERATURA
In uno studio effettuato su 100 casi consecutivi di morti improvvise giovanili (fino a 40 anni), verificatesi nella Regione Lazio tra il 2001 e 2005, l’autopsia ha consentito di identificare nel 30% dei casi una malattia coronarica (per la maggior parte di natura aterosclerotica) e nel 22% dei casi una cardiomiopatia. Tra le cardiomiopatie, la più frequente è risultata la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC, 12%) seguita dalla cardiomiopatia ipertrofica (HCM, 4%). La miocardite è stata riscontrata nel 2% dei casi e il prolasso della valvola mitrale nel 3%. Infine, nel 20% dei casi il cuore è risultato strutturalmente normale all’autopsia, mentre nel rimanente 28% le cause di morte non erano strettamente legate a patologia cardiaca.

In uno studio prospettico inglese condotto da Behr et al. in Inghilterra su soggetti adulti, focalizzato solo sulle morti cardiache inaspettate con autopsia negativa (definite sindromi della morte improvvisa aritmica, SADS), una parte delle quali può essere attribuita a sindromi aritmiche ereditarie, è stata rilevata un’incidenza annuale di SADS di 0.16 casi su 100 000 per anno (500 casi per anno), con una prevalenza maggiore nei giovani maschi. In assenza di anomalie cardiache strutturali, il substrato fisiopatologico della morte improvvisa è rappresentato da disordini elettrofisiologici primitivi ereditari, rappresentati dalle malattie dei canali ionici, prevalentemente LQTS, BS e CPVT. Lo studio identifica inoltre una prevalenza del 18% di una storia familiare positiva per altri casi di morte improvvisa o di morti accidentali inspiegate, suggerendo la possibilità di una causa cardiaca ereditaria sottostante.
In uno studio condotto dallo Steering Group britannico sulla SADS in 32 casi consecutivi di morte improvvisa aritmica sine materia, non selezionati per età, lo screening cardiologico dei parenti di primo grado ha svelato la presenza di una malattia cardiaca ereditaria nel 22% delle famiglie esaminate; in circa la metà dei casi si trattava di LQTS.
Parametri utilizzati per la refertazione delle varianti genetiche
L’analisi è mirata esclusivamente ai geni elencati . Verranno refertate solo le mutazioni classificate come a significato patogenetico noto o con significato incerto, sulla base dei dati della letteratura scientifica e della classificazione presente nel database di riferimento Human Gene Mutation Database (HGMD), aggiornato alla data del prelievo. Inoltre, seguendo le indicazioni dell’American College of Medical Genetics (ACMG), sono state considerate come patogenetiche o presunte patogenetiche solo le mutazioni con un valore di Minor Allele Frequency (MAF) 5% (1000 Genomes Project), riferibile come la frequenza di ricorrenza dell’allele meno comune all’interno della popolazione.
Target Coverage
Si intende per Target Coverage, il numero medio di letture (reads) ottenute dal sequenziamento per ciascuna base nucleotidica costituente il gene. Le varianti con una profondità di lettura (numero di reads) inferiore a 30X non vengono evidenziate dall’algoritmo di analisi bioinformatica.
Accuratezza del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
Le tecniche attuali di sequenziamento del DNA producono risultati con un’accuratezza superiore al 99%. Benché questo test sia molto accurato bisogna sempre considerare i limiti dell’esame, di seguito descritti.
Limiti del test CardioScreen®- Prevenzione arresto cardiaco improvviso
Questo esame valuta solo i geni elencati , e non è in grado di evidenziare:
• mutazioni localizzate nelle regioni introniche oltre ± 5 nucleotidi dai breakpoints;
• delezioni, inversioni o duplicazioni maggiori di 20 bp;
• mosaicismi della linea germinale (cioè mutazioni presenti solo nei gameti).

Un risultato “NEGATIVO” – Assenza di mutazioni per i geni investigati non esclude la possibilità di essere portatori di una mutazione localizzata in una regione del genoma non investigata dall’esame.
E’ possibile che alcune zone del proprio DNA non possano essere sequenziate o che abbiano una copertura inferiore ai limiti fissati dagli esperti di GENOMA Group per garantire un’analisi accurata delle varianti. Queste regioni non saranno quindi comprese nell’analisi qualora non superino gli standard qualitativi richiesti.
In alcuni casi, il risultato di un’analisi genomica può rivelare una variante o mutazione del DNA con un significato clinico non certo o determinabile in base alle attuali conoscenze medicoscientifiche.
L’interpretazione delle varianti genetiche si basa sulle più recenti conoscenze disponibili al momento dell’analisi. Tale interpretazione potrebbe cambiare in futuro con l’acquisizione di nuove informazioni scientifiche e mediche sulla struttura del genoma ed influire sulla valutazione stessa delle varianti.
Alcune patologie possono essere causate o regolate da più di una variante nel suo DNA in uno o più geni. Alcune di queste varianti possono non essere ancora state identificate o validate dalla comunità scientifica e quindi non essere riportate come patogenetiche al momento dell’analisi.
Limite intrinseco della metodologia NGS utilizzata è la mancanza di uniformità di coverage per ciascuna regione genica analizzata. Tale limite si traduce nella possibilità, insita nelle metodiche NGS, che specifiche mutazioni dei geni selezionati potrebbero non essere state rilevate dal test.

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